病理申请单范本

病理切片借阅申请

患者姓名:              性别       年龄      条形码:                 病理号:

在艾迪康医学检验中心做病理学检查,病理诊断:

现患者欲借病理切片前往                               医院会诊。

特此证明

 

医师签名:

医院(盖章)

 

备注:

 

借片须知:

1、实验室确认:借阅者需提供以下资料:①完整填写本申请单内容(若为本中心业务代表代为办理借阅手续,还需在备注中写明需快递的详细地址、联系人及联系电话) ②附带患者身份证复印件一份 ③借片人需交付押金200元以上不等;

2、本申请单可作借片单使用,但必须有医院签字及公章,方为有效申请单;

3、借阅病理切片需交付押金200元/张,切片归还时,押金将如数退回。

4、借阅切片应及时归还,本市借阅限二周内归还,外地借阅限一月内归还,回执单(借片时中心会提供)上无借阅医院病理诊断,不办理归还手续;逾期不还者或是切片破损者,将不退还押金,如切片有破损或遗失,应支付赔偿金,且公司将不再承担相应责任。

5、蜡块不外借,如需要做免疫组化,可切白片,10元/张。

6、本中心对于以上说明,保留解释权;如有疑问,可致电免费咨询电话:800-857-1319。

 

 

 

 

 

 

中心业务/客服经办人签字:                           (患方)借片人签字:

联系电话:                                           联系电话:

日期:                                               日期:

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